Episodio 3: Medicina de precisión: biomarcadores en cáncer de pulmón
Invitada: Dra. María del Mar García Ortega
Voz en off: Este episodio de Hélix es patrocinado por la AMIIF, Asociación Mexicana de Industrias de Investigación Farmacéutica.
Leonardo se despertó a las 2 de la mañana. Su nariz estaba sangrando una vez más, estaba sudando y se dispararon dolores a través de sus piernas. Mareado, se tambaleó hasta el baño y se limpió en el lavabo. Regresó a la cama, donde su esposa estaba cambiando la funda de la almohada sucia. Ante la sospecha de un infarto, acudió a urgencias. Sus estudios no mostraron problemas cardiacos, pero la tomografía computarizada identificó una masa torácica y la biopsia de seguimiento mostró que era cáncer. Leonardo tiene 72 años y comenzó a fumar a los 11.
En aquel entonces se estaba logrando un gran progreso en la investigación del cáncer: tratamientos de inmunoterapia. Leonardo tenía los biomarcadores correctos, sus células cancerosas e inmunitarias tenían las etiquetas moleculares correctas para ese tratamiento en particular. Dieciocho meses después de que recibiera la inmunoterapia, ahora disfruta de la observación de pájaros con su esposa, Julia, viajando por México, Ecuador y Costa Rica.
El uso de la biopsia líquida para detectar biomarcadores circulantes como ARN, micro ARN, ADN, proteínas, anticuerpos en la sangre, así como células tumorales circulantes, está cambiando sustancialmente la forma en la que tratamos a los pacientes con cáncer de pulmón.
Entrevistador: Les doy la bienvenida a este episodio de Hélix, a la escucha de la ciencia.
Soy Sebastián Prida y me acompaña como moderadora Samanta Alarcón. El día de hoy vamos a hablar sobre el uso de biomarcadores en el cáncer de pulmón y cómo arrojan luz sobre los procesos involucrados en el desarrollo y la progresión de la enfermedad para ayudarnos a tomar decisiones de tratamiento. Nos acompaña para esto María del Mar García Ortega, ella es oncóloga médica por la Universidad Nacional Autónoma de México y también es maestra en Educación en Ciencias de la Salud por la Universidad Anáhuac. Actualmente es el enlace de ciencias médicas en Oncología Roche México. Bienvenida y muchas gracias por acompañarnos en este episodio.
Dra. García Ortega: Al contrario, muchísimas gracias por la invitación Sebastian.
Entrevistador: Muchas gracias, pues arranquemos hablando sobre, ¿Qué es el cáncer de pulmón a grandes rasgos?, ¿Cómo se clasifica?, y también podemos irnos adentrando en cómo se manejaba históricamente y la diferencia de cómo se maneja el día de hoy.
Dra. García Ortega: Perfecto, pues mira el cáncer de pulmón es una enfermedad, general el cáncer es una enfermedad que está ocasionada por un crecimiento anormal y un crecimiento acelerado de las células que adquieren la capacidad de invadir tejidos y de hacer metástasis. Específicamente el cáncer de pulmón es aquel que se origina de los tejidos del pulmón, principalmente las células que recubren la vía respiratoria. Existen diferentes tipos de cáncer de pulmón y esta clasificación y subclasificación es lo que nos ha permitido entender un poquito más cómo es que se origina, pero también cómo es que debemos tratarlos. Por eso es que al día de hoy la clasificación es extremadamente relevante.
Tenemos dos grandes grupos, el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Que es el porcentaje más grande de tumores malignos que se originan de la vía respiratoria. Dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas, todavía podemos subdividirlo todavía más de acuerdo con la célula de origen. Y tenemos lo que es el adenocarcinoma, lo que son los tumores de células grandes y tenemos también los carcinomas epidermoides. Actualmente, pues vemos que cada vez es más frecuente el adenocarcinoma y este cobra una relevancia especial, porque es el tipo de cáncer de pulmón que observamos en pacientes que no tienen antecedente de tabaquismo.
Normalmente, pensamos cáncer de pulmón y paciente fumador. Y hasta en el 90% de los casos va estar asociado, no nada más con personas que fuman, sino con aquellas que están expuestas al humo de tabaco, por ejemplo, los fumadores pasivos. Pero existe un porcentaje cada vez más alto de pacientes que nunca han estado expuestos ni de forma directa ni indirecta al humo de tabaco y que pueden desarrollar esta enfermedad. Entonces a manera de clasificarlos, eso sería como a grandes rasgos. Y bueno hablando un poquito de lo que es la historia del tratamiento de cáncer de pulmón, hace 100 años el manejo era principalmente quirúrgico. Si se identificaba alguna lesión sospechosa, las opciones que se tenían era la resección y desafortunadamente lo que veíamos es que estos pacientes acaban falleciendo en su mayoría.
Después como por los años 40/50 se empezó a utilizar el manejo con quimioterapia y pues algunos de sus medicamentos incluso se siguen utilizando hoy en día. Sin embargo, en los últimos 20/30 años lo que ha venido a revolucionar el tratamiento de estos pacientes ha sido la terapia dirigida y en los últimos años, la inmunoterapia, ¿Cuál es la diferencia que observamos? Pues que la quimioterapia es un tratamiento que va a afectar múltiples células malignas y no malignas. Y el tratamiento dirigido, lo que busca es ir precisamente con células que expresan ciertos biomarcadores a destruirlas. Es como tener en lugar de una bomba atómica, tener un misil que va específicamente a las células que yo quiero atacar y que yo quiero destruir. Y esto pues ha venido no solamente a prolongar la expectativa de vida que tenemos con estos pacientes, sino también a tener tratamientos que permiten mantener la calidad de vida y por otro lado que tienen menos efectos adversos, que los que se observaban con la quimioterapia.
Moderadora: Creo que en cuestión de tratamiento de cáncer de pulmón, haber avanzado a mejorar hacia la calidad de vida de los pacientes me parece algo bien importante porque siento que antes aunque se daban tratamientos, si estos tratamientos eran muy agresivos, la realidad es que no tener una buena calidad de vida en los pacientes, suele ser de las cosas más difíciles.
Y eso muchas veces hace que los pacientes no se traten. Y sobre todo en cuestiones de cáncer de pulmón, que son pacientes que se les identifica o se les diagnostica en etapas muy avanzados de la enfermedad. Realmente creo que lo más importante en muchos de estos casos es precisamente mejorar la calidad de vida.
Vamos a continuar con algunas otras preguntas Doctora, ¿Qué papel han jugado las tecnologías de nueva generación para el desarrollo de biomarcadores?, Y estos biomarcadores, ¿Cómo funcionan para el cáncer de pulmón?
Dra. García Ortega: Pues bueno los biomarcadores son pruebas que nos permiten identificar genes, proteínas o alguna otra sustancia que me va a dar información acerca del cáncer.
Cada persona con el diagnóstico de una enfermedad maligna va a tener diferente biomarcador que alguien que tiene al lo mejor cáncer de pulmón igual que yo. Los biomarcadores que esta persona va a expresar van a ser diferentes a los míos. Entonces esto tiene un valor que nos permite conocer un poco, cuál puede llegar a ser el comportamiento de la enfermedad, cuál puede ser el pronóstico. Pero uno de los puntos más relevantes de los biomarcadores es que nos permite identificar cuál pudiera ser el mejor tratamiento para ese paciente. Entonces en lugar de tener estos tratamientos genéricos que uno le va a servir a todos. Es decir, bueno yo ya sé que tú tienes cáncer de pulmón, que expresas estos biomarcadores entonces el mejor tratamiento para ti va a ser este. Basado en este conocimiento que tengo yo de tu enfermedad más allá del sitio en dónde se originó.
Esto nos va a permitir clasificarlo, nos va a permitir entenderlo mejor y como médicos oncólogos nos va a permitir hacer como te comento, una mejor selección de tratamiento. Y ¿a qué me refiero con una mejor selección de tratamiento?, pues uno, que tenga mayor probabilidad de eficacia, uno que tenga que como tú comentas, pues me permita mantener la calidad de vida del paciente por el mayor tiempo posible y también reducir la cantidad de eventos adversos por tratamientos que a lo mejor no le van a servir al paciente. Y en esto se basa en lo que es la medicina personalizada. El tratamiento correcto, para el paciente correcto, en el momento correcto. y ¿Cómo podemos lograr esto? Pues precisamente identificando estos biomarcadores.
Y esto que mencionas de las pruebas de secuenciación de nueva generación lo que nos permiten es contar con con una tecnología que nos permite identificar múltiples biomarcadores al mismo tiempo. Entonces en lugar de ir uno por uno así de “Ah bueno voy a ver si este paciente tiene este biomarcador. Ah no, no lo tuvo, entonces me voy por el otro, no lo tuvo, entonces voy al siguiente”. Es hacer en una sola exhibición, por así decirlo, la búsqueda de múltiples biomarcadores e identificar cuáles son los que se encuentran presentes en mi paciente y de acuerdo a eso hacer una selección de tratamiento.
Otra de las ventajas que tenemos es que aparte de buscar múltiples biomarcadores con una sola prueba, es que es muchísimo más sensible y mucho más específico. Entonces reduzco la cantidad de pacientes con falsos negativos, que constantemente pueden llegar a presentarse cuando yo hago estas pruebas de biomarcadores por separado. Que aunque sí van a lograr identificar la mayor cantidad de pacientes, va haber ahí un porcentaje de ellos que no se van a lograr identificar y que con estas nuevas tecnologías, pues puedo tener la posibilidad de incluirlos dentro de estos tratamientos dirigidos, que como ya comentamos mejoran los desenlaces tanto eficacia como de seguridad. Cáncer de pulmón afortunadamente es uno de los tumores donde más biomarcadores existen y dónde más terapias dirigidas existen. Entonces es un es un gran ejemplo de dónde podemos aplicar la medicina personalizada y dónde podemos realmente tener mucha utilidad de estas pruebas de nueva generación que permiten identificación de múltiples biomarcadores con una sola prueba.
Voz en off: Aproximadamente el 30% de las biopsias de tumores de pacientes con adenocarcinomas de pulmón en etapa avanzada arrojan tejido insuficiente para la subtipificación molecular exitosa. Zugazagoitia y sus colaboradores han analizado la utilidad clínica de la secuenciación de nueva generación en pacientes con muestras tumorales inadecuadas para el genotipado de tejidos. Detectaron alteraciones genómicas potencialmente accionables en el 57 % de los casos y también encontraron que la mayoría de los pacientes tenían más de una variante patogénica. Por lo tanto, la secuenciación de nueva generación en cánceres de pulmón con muestras tumorales insuficientes para la secuenciación de tejidos detecta variantes relevantes desde el punto de vista clínico, lo que permite el inicio oportuno de terapias personalizadas.
La biopsia líquida en el cáncer de pulmón está evolucionando como una importante herramienta adicional para el cribado, la detección temprana, el seguimiento e incluso el pronóstico del cáncer de pulmón. Se encuentran disponibles guías y recomendaciones de expertos para su uso en la práctica y existen escenarios específicos en los que se está adoptando activamente la biopsia líquida. Varios biomarcadores, de los que se obtiene información genómica tumoral importante, son actualmente objeto de investigación.
Entrevistador: Pues la secuenciación de nueva generación realmente abrió esta puerta para poder hacer análisis de manera paralela como comentábamos, y no tener que estar brincando de uno a otro. Y además esta tecnología se ha vuelto más económica, y también se espera que en los próximos años también vaya disminuyendo el costo para hacer estas secuenciaciones con esta nueva tecnología. Y podernos adentrar más en la medicina personalizada para darle, como comentamos, el tratamiento adecuado al paciente adecuado. Ahora quisiera analizar, ¿Cuáles son los biomarcadores que utilizan con más frecuencia? Y, ¿De dónde vienen acá en México?
Dra. García Ortega: Actualmente en cáncer de pulmón ya existen muchos que están comprobados que te tienen una terapia dirigida que funciona. Que está avalado por las múltiples agencias regulatorias, como es FDA, EMA, incluso COFEPRIS. Por darte algunos nombres, tenemos lo que es EGFR, lo que es ALK, ROS1, RET, NTRK, KRAS, PD-L1, tumor mutational burden. O sea, tenemos ya varios biomarcadores que están pues actualmente disponibles, que se realizan en la mayor parte de los pacientes con cáncer de pulmón y que nos permiten identificar estos tratamientos dirigidos.
Entrevistador: Muchas gracias, y justo hablando de la biopsia líquida, pues para el paciente es más cómodo que una biopsia de tejido quizás pulmonar, por ejemplo. Ahora, ¿En México qué tanto se están utilizando?
Dra. García Ortega: En México se utilizan ya de forma frecuente, están disponibles. Como mencionas tú, lo que esperamos es que cada vez el costo de este tipo de pruebas, sea todavía más accesible, pero es una tecnología que está disponible actualmente en nuestro país y se puede solicitar.
¿Cuáles son los retos que conlleva? Pues que para el adecuado análisis de estas biopsias, pues sí necesitamos que los laboratorios cuenten con cierta infraestructura, que sepan hacer el adecuado análisis de la muestra. Y otro de los retos a los que nos enfrentamos es que normalmente para poder tomar estas biopsias, necesitamos que el paciente no esté en tratamiento en ese momento porque lo que necesitamos es que se reproduzcan las células malignas que estén disponibles en el torrente sanguíneo para que cuando yo tomo la muestra pues las puede identificar. Muchas veces si el paciente está en tratamiento, pues la enfermedad está controlada. Entonces evidentemente, pues no voy a encontrar células malignas en el torrente sanguíneo y entonces a lo mejor la biopsia me va a salir negativa, no lo voy a lograr identificar.
Es importante que como médicos tratantes tomemos esto en cuenta. Que se respeten los tiempos que el paciente tiene que estar libre de tratamiento para que tengamos una mayor probabilidad de tener un resultado dentro del procedimiento.
Moderadora: Bien, pues realmente se ve súper interesante y como una medicina muy del futuro. Precisamente identificar todos estos biomarcadores, llegar a tener específicamente ¿Qué tipo de tumor es?, ¿De qué forma lo podríamos atacar?, el medicamento muy específico para este paciente y pues bueno realmente creo que la medicina cada vez va avanzando más. A mi me parece muy interesante. Yo de especialidad soy cirujana entonces pues sí de principio decir “vamos a quitarle un pedazo de pulmón al paciente”.
Aunque de forma general dice uno “Ok, sí quito el tumor”, a largo plazo sabes que las consecuencias que va a generar hacer una lobectomía, una neumonectomía va a ser disminuir calidad de vida totalmente para ese paciente. Entonces tener una terapia dirigida para el paciente, tener una terapia que además no le va a generar ni siquiera en el momento de la toma de biopsia una molestia al paciente, es maravilloso. Realmente desde poderle tomar una muestra de sangre únicamente y que desde ahí puedas dirigir al tratamiento creo que realmente nos está hablando de que podemos ya tener una medicina totalmente del futuro. Entonces en este sentido, yo le preguntaría, ¿Cuál cree que sea el futuro de estos biomarcadores en el cáncer de pulmón y qué se está esperando desde el punto de vista clínico para tener una batería terapéutica?, no desde lo que tenemos ahora, sino desde lo que podemos tener hacia el futuro.
Dra García Ortega: Pues yo creo que hay varias cosas son importantes. Uno, que aunque ya lo tenemos disponible en México, es necesario que sea accesible para la mayor parte de los pacientes. En algún momento, una vez escuché que la mejor terapia es aquella que llega al paciente, pues si tenemos tratamientos padrísimos, pero que el paciente no los puede obtener, pues no me sirve de nada ahí en un estante. El tratamiento que llegue al paciente es el más efectivo, entonces que podamos contar con estas opciones para todos, disponibles para todos. Por otro lado, creo que todos estos biomarcadores que se están investigando que logren tener su tratamiento dirigido. Porque existen algunos biomarcadores que ahorita se identifican, pero no existe un tratamiento dirigido para atacarlo. Entonces la idea es que contemos cada vez más con su biomarcador y su tratamiento.
Y creo yo que también otro punto donde se está evolucionando en lo que es la medicina personalizada es también en el tratamiento de las etapas tempranas. Mucho esta identificación de biomarcadores es para pacientes que desafortunadamente ya sé detectaron o ya se encuentran en una etapa metastásica. Y que aunque nos van a ayudar a controlar la enfermedad y aunque hay pacientes que están vivos 5, 6, 7, 8,10 años con su enfermedad controlada, pues eventualmente van a fallecer por la enfermedad desafortunadamente, porque es una enfermedad que no es curable. Pero si nosotros logramos transpolar toda esta información a los pacientes con etapa temprana,pues podemos ya hablar en algunos de ellos de la cura. Si un paciente se diagnostica con una etapa 2 de cáncer de pulmón, se opera y se logra identificar en el tumor que es FGR y se le da un tratamiento dirigido, pues a lo mejor podemos hacer que ese paciente no recurra, y que reciba su tratamiento y que eventualmente se olvide de que en algún momento tuvo un tumor maligno. Entonces eso es lo que yo creo que va a ser más relevante, que podamos trasladar esta tecnología y todo esto que sabemos de la enfermedad también a las etapas tempranas.
Entrevistador: Gracias, y pues sí definitivamente estas nuevas tecnologías, la secuenciación de nueva generación, las biopsias líquidas, pues están permitiendo tener un impacto diría yo, positivo en la salud de las personas con cáncer de pulmón. Ahora, cómo es costumbre en Hélix, hablemos de un tema que va más allá de la medicina. Todos conocemos esta frase, “El que solo sabe de medicina ni de medicina sabe.” Con esto en mente, nos podría recomendar algún libro, algún consejo de vida, obra de arte, o inclusive a una pieza musical.
Dra. García Ortega: Pues mira, fíjate que me gustaría recomendarles una película que vi hace dos días. Mi autora favorita es Isabel Allende y hay una miniserie de su vida. Y está muy interesante conocer un poquito acerca de cómo fue toda su trayectoria antes de su primer libro bestseller, que fue “La Casa de los Espíritus.”
Ella pues desafortunadamente tuvo que salir de Chile cuando estaba todo este problema político hace muchos años. Tuvo que vivir algunos años en Venezuela y ya después se fue a vivir a Estados Unidos. Y está muy interesante desde la óptica de ella, cómo fue vivir todo este proceso de ser una refugiada. Como eso todo se traslada a cómo escribe, a las historias que cuenta. Y algo que me pareció muy interesante, que yo no conocía es que su hija tuvo porfiria, bueno sus dos hijos tenían porfiria y que de hecho su hija, pues tuvo una complicación por la enfermedad y falleció por esto. Y estaba muy joven, tenía 30 y poquitos años. Entonces digo eso es algo que yo no sabía de ella que me pareció muy interesante y se las recomiendo ampliamente. Son como tres o cuatro episodios nada más, pero está muy padre.
Entrevistador: Muchas gracias por la recomendación de la serie “Isabel”. Interesante cómo en esta miniserie un tema central es la porfiria de Paula, la hija de Isabel. Que es un trastorno genético relacionado con las proteínas de los eritrocitos.
Pues muchísimas gracias a todos por acompañarnos en este episodio de “Hélix, a la escucha de la ciencia”, nos vemos en nuestro próximo episodio. Muchas gracias.
