Episodio 1: ¿Por qué hay más casos de cáncer de próstata en México?
Invitada: Dra. Bárbara Ruiz Verduzco
Voz en off: Este episodio de Hélix es patrocinado por la AMIIF, Asociación Mexicana de Industrias de Investigación Farmacéutica.
En 1853, el Dr. Joseph Adams, cirujano británico del Hospital de Londres, describió el primer caso de cáncer de próstata, que descubrió mediante exámenes histológicos. En su informe señaló que esta condición era una enfermedad muy rara. Sorprendentemente, hoy en día, este tipo de cáncer se ha convertido en un importante problema de salud. En México se ha convertido en el tipo de cáncer más letal entre los hombres, causando 9.8 muertes por cada 100 mil hombres. De igual forma, en América Latina que, como región, registra 413,000 nuevos casos y 85,000 muertes cada año causadas por esta enfermedad.
Este aumento dramático en el número de casos se puede atribuir a diversas causas. Primero, el cáncer de próstata no se diferenció de otros tipos de obstrucción urinaria hasta principios del siglo 20. En segundo lugar, a medida que la esperanza de vida promedio ha incrementado durante el último siglo, se ha demostrado que su incidencia aumenta más rápidamente con la edad. Y, en tercer lugar, parece estar relacionado con el estilo de vida occidental.
Entrevistador: Bienvenidos a este episodio de Hélix: A la Escucha de la Ciencia soy Sebastián Prida.
El cáncer de próstata sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en los hombres mexicanos. Hoy vamos a hablar sobre los factores que incrementan la incidencia y también sobre la mortalidad de este tipo de cáncer en México y para esto hoy nos acompaña la doctora Bárbara Ruiz Verduzco. Ella es cirujana general por la Universidad Nacional Autónoma de México y es experta en biología molecular aplicada a la oncología clínica. Ha realizado estudios en la Universidad de Lieja, Bélgica. Y actualmente es encargada de los asuntos médicos de tumores sólidos para Astellas Pharma México. Bienvenida y muchas gracias por acompañarnos en este episodio.
Dra. Ruiz: Gracias a ti Sebastián por la invitación y un saludo a todos quienes nos escuchan.
Entrevistador: Pues hoy vamos a hablar de un tema crucial para los profesionales de la salud de nuestro país, acerca de la incidencia del cáncer de próstata en México y ver también qué se puede hacer para mitigar este incremento en la mortalidad de esta enfermedad. Quisiera comenzar por definir ¿Qué es el cáncer de próstata?
Dra. Ruiz: Bueno Sebastián, el cáncer de próstata es una formación de células que crecen descontroladamente en una glándula del sistema urinario que se llama próstata. Estas células pierden su capacidad de controlar su crecimiento y entonces se genera una replicación descontrolada, una desdiferenciación celular y una pérdida del control de estas células. De tal manera que aparece un tumor en la próstata que con el tiempo tiene el riesgo de provocar implantes de estas células malignas en otros lados del cuerpo, en otros órganos. La mayoría de los pacientes que desarrollan metástasis las desarrollan en el hueso en el caso específico de cáncer de próstata, pero también hay cerca del 20% de los pacientes con enfermedad metastásica que va a tener metástasis en vísceras, hígado, pulmón, etcétera. Lo importante aquí es que hemos identificado que mucha parte del crecimiento de estas células depende de la actividad del receptor de andrógenos. El receptor que se activa con la testosterona y con hormonas esteroideas y eso ha permitido que en los últimos años se hayan desarrollado terapias blanco para tratar a estos hombres con cáncer de próstata.
Entrevistador: Muchas gracias. Y ahora hablando sobre estos receptores de andrógenos: ¿Qué características e implicaciones tienen en el desarrollo del cáncer de próstata?
Dra. Ruiz: Bueno la próstata clásicamente, su función y su crecimiento depende de la estimulación de las hormonas sexuales, específicamente la testosterona. Pero también existen otros derivados del colesterol que producen hormonas esteroideas sexuales. El crecimiento de todas las células de la próstata está mediada por la presencia de testosterona en el cuerpo. Y el receptor de los andrógenos está ubicado en el citoplasma de la célula que se activa con la presencia de testosterona y después, este receptor activado pasa al núcleo de la célula y activa el DNA para producir factores de crecimiento y de esta manera estimula o provoca el crecimiento celular o la replicación celular.
Entrevistador: Y cómo bien comentábamos, la próstata es un órgano que es dependiente de andrógenos y por esto mismo el cáncer de próstata es una enfermedad dependiente de andrógenos. Ahora, entrando más en materia de este episodio, ¿Qué tan frecuente es este tipo de cáncer en México? Y quizás también hablar de ¿Cuál es su incidencia? ¿Cuál es su prevalencia? Y ¿Cuál es su mortalidad?
Dra. Ruiz: Mira el cáncer de próstata es un problema de salud pública hoy porque es la primera causa de cáncer en el hombre en México y es la primera causa de muerte por cáncer en el hombre en México. Eso lo pone a la par de la importancia del cáncer de mama, por ejemplo, que también es la primera causa de cáncer en la mujer y la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.
Si vemos en el escenario mundial, el cáncer de próstata se mueve entre el 1 y el 3 de lugares en cuanto a incidencia según estimaciones del GLOBOCAN. En México en el 2020, se estima que hubieron 42.2 casos de cáncer de próstata por cada 100,000 habitantes. Esto quiere decir que en el 2020 se diagnosticaron aproximadamente 26,400, poquito más, pacientes con cáncer de próstata. Estos 26,000 se suman a los casi 93,000 pacientes que ya tenían el diagnóstico de cáncer de próstata. Es decir, a los casos prevalentes.
Entonces hoy hay cerca de 110,000 hombres viviendo con un diagnóstico de cáncer de próstata. De todos estos pacientes aproximadamente en el 2020, también las mismas estimaciones, 7,500 pacientes fallecieron por este diagnóstico.
Voz en off: El cáncer en México es un reto para el sistema de salud. En los países desarrollados, el 80 % de los casos de cáncer de próstata se detectan en etapas tempranas con una enfermedad confinada a la próstata, mientras que, en México, el 80 % son enfermedades en etapas avanzadas cuando se diagnostican.
En un estudio de Basulto-Martínez y colaboradores evaluaron, mediante una encuesta, el conocimiento y las habilidades de los médicos de atención primaria con respecto a la detección temprana del cáncer de próstata en México. Encontraron que un bajo porcentaje de médicos de atención primaria realiza la detección oportuna y, en general, utilizan conceptos fuera de las recomendaciones basadas en la evidencia. Además, el 40.6 % de los médicos respondió tener un programa institucional de detección temprana de cáncer de próstata, y el 86 % manifestó tener acceso a la prueba de antígeno prostático específico. Sus resultados proporcionan evidencia sobre la necesidad de un programa nacional de detección temprana del cáncer de próstata y educación médica continua para médicos de atención primaria.
Entrevistador: Siendo la primera causa de cáncer en el hombre en México y la primera causa de muerte por cáncer en el hombre también en México, ¿Qué factores de riesgo debemos estar atentos como profesionales de la salud de nuestros pacientes y estos factores de riesgo cómo estarían relacionados con el aumento en el número de casos de este tipo de cáncer?
Dra. Ruiz: Sin duda el cáncer de próstata es un tumor que está asociado al envejecimiento de la población. La edad es el factor de riesgo más importante identificado para el desarrollo de cáncer de próstata. Entre 70% y 80% de los casos ocurre en hombres de más de 65 años y prácticamente la totalidad de ellos, 97% de los hombres con cáncer de próstata tienen más de 55 años. También se ha identificado en la raza. Los hombres específicamente en países como Estados Unidos en dónde se hacen muchos estudios clínicos se ha identificado que los hombres afroamericanos o con ascendencia de raza negra tienen mayor propensión a desarrollar cáncer y que sus tumores tienden a ser más agresivos en su presentación clínica, la biología del tumor es más agresiva y tienen peor pronóstico.
Esto se ha estudiado ampliamente porque también hay implicaciones socioculturales involucradas y en términos de acceso a servicios de salud y atención en salud. Pero en general, se reconoce que la raza negra es un factor que aumenta el riesgo de cáncer de próstata.
También, hay que siempre preguntar sobre los antecedentes heredofamiliares porque cuando un hombre tiene al menos dos familiares con cáncer de próstata su riesgo de padecer esta enfermedad es 5 veces mayor y cuando tiene 3 o más familiares con antecedentes de cáncer de próstata, su riesgo aumenta hasta 11 veces más. Incluso hay que explorar la posibilidad de mutaciones genéticas familiares que se manifiestan principalmente como síndromes oncológicos en mujeres, mutaciones del gen BRCA. El 1 y el 2 están asociados de manera familiar al desarrollo de cáncer de próstata en hombres a cuyas familiares mujeres se les ha identificado esta mutación.
El estilo de vida definitivamente se ha visto que los hombres que tienen un estilo de vida sedentario, que tienen obesidad o que tienen dietas ricas en grasas saturadas tienen mayor propensión a desarrollar cáncer de próstata. Además de otras enfermedades que son importantes y que podrían modificar e impactar la manera en la que se tratan a los pacientes ya siendo diagnosticados. Como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, etcétera.
Entrevistador: Sí, y también me parece muy interesante este tema sobre los antecedentes heredofamiliares de aquellos que tienen familiares con cáncer de próstata o inclusive con genes BRCA1 y BRCA2 que sabemos que son genes que ayudan a reparar el ADN dañado y que están relacionados generalmente con una predisposición genética para el cáncer de mama. Y ahora, específicamente de estos genes BRCA1 y BRCA2, ¿Cómo se relacionan con el cáncer de próstata?
Dra. Ruiz: Sí, en cáncer de próstata se ha identificado en una gran proporción de pacientes, las series varían entre 40% y 60% de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata avanzado, tienen mutaciones en los genes de reparación que son específicamente en los genes BRCA. Y se ha identificado que los pacientes que tienen, cuando hablamos de mutaciones genéticas en cáncer pueden ser mutaciones somáticas, es decir, que mientras el cáncer evoluciona desarrolla alteraciones genéticas que le permiten sobrepasar los mecanismos de hacer resistencia ante las terapias que estamos administrando. Y hay mutaciones germinales que la mutación ya está en la célula que se convierte en cancerosa. Entonces se ha visto que los pacientes sobre todo que tienen mutaciones germinales, que es una importante proporción de pacientes con cáncer de próstata avanzado, tienen antecedentes familiares de mujeres con tumores también. En México eso toma relevancia porque el acceso a tecnologías de diagnóstico genético es escaso y no está homogeneizado para toda la población. Entonces es importante indagar y clínicamente identificar a pacientes que pudieran estar en riesgo, él y sus familiares de tener una mutación genética que los predisponga a diferentes tipos de tumores.
Entrevistador: Gracias y pues hablamos hace un momento del estudio GLOBOCAN, que presenta estimaciones. Y en este sentido, ¿Cómo ha sido el comportamiento epidemiológico del cáncer de próstata y con esta información realmente podríamos saber por qué ha aumentado la incidencia y mortalidad?
Dra. Ruiz: Bueno, es una pregunta sumamente complicada porque al final los números que nosotros tenemos, los números que acabo de mencionar en GLOBOCAN son estimaciones. Estas estimaciones están basadas en la dinámica de la población y lo hace una agencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud que se llama “Observatorio Mundial del Cáncer” y hace estimaciones en países en donde no se cuenta con estos datos. Sin duda el comportamiento epidemiológico de las enfermedades se puede predecir tomando diferentes factores sociales y demográficos, pero al final no deja de ser una estimación, no es un cálculo.
También tenemos que tomar en cuenta en el camino, en nuestra historia, en la historia de nuestro sistema de salud, en qué momento estamos en cuanto al diagnóstico temprano. En cuanto a la implementación de programas de diagnóstico temprano y en cuanto al tratamiento. No es lo mismo hablar de la población de Estados Unidos por ejemplo, en la que vimos hace unos años un aumento en el número de casos diagnosticados de cáncer de próstata porque se estandarizó para todos los pacientes mayores de 40 años un antígeno prostático específico, tacto rectal y técnicas de imagen que lograron identificar a pacientes en etapas muy tempranas. Entonces la curva se movió por completo y se empezaron a diagnosticar muchos más pacientes con cáncer de próstata, pero además empezaron a diagnosticar mucho más temprano. Hoy México no está ahí.
Tan grande fue el movimiento epidemiológico en Estados Unidos que incluso las guías tuvieron que modificarse para evitar que los pacientes fueran sobre tratados. Porque lo que vimos fue que muchos pacientes recibían terapias sistémicas y tratamientos agresivos y posiblemente no lo necesitaban en ese momento porque el cáncer de próstata en la mayoría de los pacientes tiene una evolución bastante lenta y hay pacientes que por la edad de presentación del cáncer de próstata pueden fallecer de cualquier otra causa y no del cáncer de próstata. Entonces hoy en guías internacionales incluyen esas consideraciones sobre la expectativa de vida del paciente. Pero al margen de eso, México no está ahí. Entre el 30% y el 60% de los pacientes recién diagnosticados con cáncer de próstata tienen enfermedad avanzada. Entonces no estamos ahí, en dónde vamos a poder impactar en temas de mover la curva epidemiológica necesariamente a los siguientes años. Tenemos que enfocar los esfuerzos en identificar la enfermedad avanzada y tratarla. Y también tenemos que enfocar los esfuerzos en ir jalando esa curva para identificar más tempranamente a estos pacientes que pueden ser candidatos a terapias potencialmente curativas. Y curativas me refiero a que el cáncer no le va a dar tiempo de matar al paciente.
Habiendo dicho eso, estoy poniendo esto en contexto, que sea más frecuente o menos frecuente es muy relativo. Si tú ves el mapa de GLOBOCAN definitivamente tenemos una de las más altas tasas de incidencia, pero en comparación con Latinoamérica no. Al final estamos por debajo de muchos muchos países de Sudamérica. Sin embargo, cuando tú cambias tu mapa y ves cuál es la mortalidad, ese es el número importante. Porque al final, como mencioné, el principal factor de riesgo es la edad para desarrollar cáncer de próstata y toda la población a nivel mundial, vamos a ir envejeciendo y cada vez vamos a vivir más años y esto pone en riesgo para determinados tipos de tumores.
Pero lo importante es cómo están viviendo estas personas con cáncer, qué tanto están viviendo. Y cuando tú pones el mapa de mortalidad, sí tenemos una de las incidencias más grandes de mortalidad en proporción al número de casos que tenemos. Aproximadamente tenemos una mortalidad de 67.2 hombres por cada 100 mil habitantes, que es bastante alta. Para ponerte en contexto, México tiene una incidencia de 139 por cada 100,000 y Estados Unidos de 400 por cada 100,000. La diferencia es que en Estados Unidos solamente el 12% van a estar en etapas avanzadas y en México este número aumenta.
Entrevistador: Claro y creo que justo aquí es importante el tema del diagnóstico oportuno. Y pensando en cómo tener una visión más proactiva nosotros como profesionales de la salud, ¿Qué podríamos hacer nosotros para mitigar el incremento en esta incidencia y especialmente como platicábamos, sobre las altas tasas de mortalidad que tenemos en nuestro país en comparación con otros?
Dra. Ruiz: Tocas un tema súper relevante. Sobre todo, es relevante para la audiencia que nos escucha porque al final a mí me enseñaron cuando estudié medicina que cuando no conoces un diagnóstico no piensas en él.
Entonces el llamado es a conocer las guías sobre prevención. Las guías internacionales hoy recomiendan que a partir de los 40 años todos los hombres tienen que tener un antígeno prostático específico y si esto sale alterado tiene que ser referido a un especialista. La realidad es que el cáncer es silencioso, la hiperplasia prostática benigna es un diagnóstico diferencial. Son diagnósticos diferenciales el uno del otro, pero el cáncer es silencioso. Entonces si tú como médico de primer contacto no identificas los factores de riesgo, más de 40 años, antecedentes de cáncer en la familia, etcétera. No esperes a que aparezca el síntoma. Cuando el cáncer da síntomas es demasiado tarde. Entonces hay que pensarlo, hay que pensar en factores de riesgo y afortunadamente la mayoría de las veces nuestros pacientes en primer contacto no van a tener cáncer, pero si no lo piensas no lo vas a poder identificar.
Y si tú no estableces en tu consulta un programa de atención integral, no solamente con las mujeres invitándolas a hacer exploraciones mamarias, a que acudan a su cita de Papanicolau. A escasas estrategias que tenemos para identificar el cáncer de manera temprana. El antígeno prostático específico y el tacto rectal son uno de ellos. Y definitivamente tiene muchas implicaciones con respecto a tabúes y podemos encontrar mucha resistencia en los pacientes, pero si nosotros sabemos explicarle cuál es la importancia de hacer esto, podemos ir trabajando en hacer una sociedad más consciente de su salud y de lo que se requiere para permanecer saludables. También platicando con expertos en oncología, uno de los motivos por los que los pacientes no acuden a consulta a diagnosticarse es por el miedo a ser diagnosticados.
Lo importante aquí es mencionar que diagnosticarlo en un momento y no esperar por miedo a ser diagnosticado años después, sí hace una diferencia. Y eso tiene que ser súper claro para los pacientes.
Entrevistador: Sí, sin duda es nuestra responsabilidad como profesionales de la salud el cuidar, pues precisamente la salud de nuestros pacientes y saber también en qué momento, creo yo que es importante comentarlo, en qué momento lo tenemos que referir con los especialistas.
Ahora me gustaría hablar de un tema que va más allá de la medicina, con esta frase en mente de “El que solo sabe de medicina ni de medicina sabe”, ¿Nos podría recomendar algún libro, algún consejo de vida, obra de arte o inclusive alguna pieza musical?
Dra. Ruiz: Fíjate que yo soy una fanática de la ciencia ficción y últimamente revisité uno de mis clásicos de ciencia ficción, uno de mis autores favoritos. Se llama Stanislaw Lem, él es un autor polaco. Tiene formación médica, él estudió medicina. Como la mayoría de los principales autores de ciencia ficción, tiene una formación científica, como Isaac Asimov. Era biólogo, Clarck era físico me parece, físico y matemático.
Bueno, Stanislaw Lem era médico. Él nació en 1921 y la obra con la que nos pudiéramos identificar más con él es con un libro que escribió que publicó en 1961 llamado “Solaris”. Hay dos representaciones en el cine de esa obra y lo interesante de esa obra, es que plantea un planeta en el que se plantean reflexiones sobre la comunicación humana. El planeta tiene extraterrestres, pero los extraterrestres no son entes, sino es como un mar que tiene capacidades de comunicación para los humanos. Entonces invita mucho a reflexionar sobre quiénes somos y cómo nos comunicamos y cómo nos relacionamos como seres humanos.
Entrevistador: Muchas gracias por recomendarnos a Stanislaw Lem. Y también yo hablando de ciencia ficción me gustaría agregar, que la ciencia ficción si nos permite imaginar, nos da la libertad de ir a cualquier lugar. En realidad, deja que nuestra mente vuele y además nos permite pensar en qué sí podría ser posible.
Pues bueno muchísimas gracias a todos por acompañarnos en este episodio de “Hélix: a la escucha de la Ciencia” nos vemos en nuestro próximo episodio.
