El descubrimiento y posterior uso clínico de los antibióticos puede considerarse como uno de los logros revolucionarios de la medicina, que evolucionó la atención de los pacientes, que previamente habrían sucumbido a la avalancha de infecciones bacterianas comunes o mortales. Desde la década de 1950, los antibióticos han salvado millones de vidas y han permitido el desarrollo de intervenciones y especialidades médicas complejas, que antes no hubieran sido posibles. Sin embargo, la aparición de bacterias resistentes a estos fármacos ha demostrado ser una de las preocupaciones más serias de las últimas décadas. De ahí que la revisión del tema a la luz de su probable impacto negativo en el cumplimiento de los Objetivos del Desarrollo Sostenible nos lleve a medidas que permitan alcanzar una vida mejor y más equitativa para la población mundial.1
Con base en su impacto e importancia clínica general, los llamados patógenos “ESKAPE”2 reciben la mayor atención, tanto de las autoridades de salud pública y de las agencias de desarrollo de fármacos. Los CDC de EUA publicaron una clasificación de las amenazas de RAM más preocupantes, en la que clasificaron P. aeruginosa resistente a carbapenem y A. baumannii, C. difficile, Neisseria gonorrhoeae y Enterobacteriaceae, multiresistentes a medicamentos (MDR siglas en inglés) resistentes a carbapenémicos y cefalosporinas como amenazas “urgentes”. Este último ha sido destacado aún más por el informe de la OCDE, llamando la atención sobre la propagación global de la resistencia a los carbapenémicos. En 2017, la OMS también presentó una lista de patógenos “prioritarios”, para que sirva como guía y para priorizar la investigación y el desarrollo de antimicrobianos para varias bacterias Gram-negativas, planteando como amenazas particulares debido a su potencial patógeno y transmisibilidad.
Se han identificado dos fenómenos como los principales impulsores del problema clínico de las resistencias antibacterianas en medicina humana: por un lado, el uso imprudente de estos agentes incluido el uso excesivo, administración de antibióticos en indicaciones inadecuadas y el mal uso, dosis y duraciones, lo que facilita el desarrollo de resistencia en las bacterias, el mal uso por parte de una persona afecta la eficacia de estos medicamentos para la sociedad en su conjunto, es por eso que se denominan “medicamentos sociales”. La falta de disponibilidad de atención primaria, un buen indicador del sistema de salud de un país, las malas condiciones de salud pública, -alta incidencia de enfermedades infecciosas-, las ventas sin receta de antimicrobianos y la falta de educación en salud en los pacientes sobre estos medicamentos, especialmente si se obtuvieron sin receta, son todos facilitadores de RAM. La prevalencia de la automedicación (AME siglas en inglés), está entre el 7,3 y el 81,3 % en países de ingresos bajos y medianos y entre el 1 y el 66 % en países de ingresos altos, según dos revisiones de alcance publicadas recientemente.
En los países desarrollados, la principal fuente de estos medicamentos fueron los antibióticos sobrantes, familiares/amigos, tiendas de Internet y farmacias veterinarias, mientras que en muchos países de bajos recursos, los antibióticos están disponibles sin receta de venta libre en farmacias y de proveedores informales de atención médica, que además suele ir acompañado de la falta de disponibilidad de médicos.
Los profesionales de la salud, incluidos médicos, dentistas, farmacéuticos y enfermeras que recetan, tienen roles fundamentales como “guardianes” que garantizan que estos medicamentos sólo se usen cuando sea necesario, mientras que el personal de salud que no receta también pueden tener funciones en la educación del paciente. La OMS ha publicado un marco de competencias para todos los profesionales de la salud, que define los niveles de conocimiento y las actitudes para combatir con éxito la resistencia a los antimicrobianos en la práctica diaria. Si bien la vigilancia continua, los cambios de política y las restricciones gubernamentales tuvieron efectos positivos en el uso juicioso de antibióticos en los países occidentales, no se puede observar la misma tendencia positiva en muchos países en desarrollo de Asia o África.
Por otro lado, a las compañías farmacéuticas se les dificulta la autorización para la comercialización de nuevos fármacos antimicrobianos, debido a las dificultades en el desarrollo de fármacos, la falta de retorno de las inversiones financieras y la inevitable aparición de cepas resistentes.
Según los datos actuales, alrededor de 700,000 personas mueren a causa de infecciones bacterianas causadas por bacterias resistentes a los medicamentos. Los CDC de EUA estimaron más de dos millones de infecciones MDR y 23,000 muertes en exceso por año. Sólo en la Unión Europea y el Espacio Económico Europeo ha habido más de 700,000 infecciones MDR, 33,110 muertes en exceso y alrededor de 875,000 años de vida ajustados por discapacidad. El Foro Económico Mundial (FEM) ha comparado la naturaleza insidiosa del problema de la resistencia con el del cambio climático. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido proyectó el peor resultado para la humanidad y la salud mundial, en el contexto de la resistencia a los antimicrobianos: costos financieros de 100,000 millones de dólares estadounidenses y más de 10 millones de muertes en exceso asociadas con la resistencia a los medicamentos para 2050. Las tasas de mortalidad aproximadas esperadas, tendrán un impacto diferente en los continentes: se esperan 500,000 muertes en el continente europeo, mientras que se podría ver un número mucho mayor en África (4 millones) y Asia (4.5 millones). La preocupación por la resistencia a los antibióticos ha sido discutida por la Asamblea General de la ONU, ésta sería la cuarta vez que ha incluido un problema relacionado con la salud en su agenda. En los últimos años, ha habido un entendimiento fundamental de que el problema de la AMR debe abordarse utilizando un enfoque de One Health.
Además del uso de estos medicamentos en la medicina humana, también tiene en cuenta el uso considerable de antibióticos en animales, la presencia de antimicrobianos en los productos alimenticios y en el medio ambiente, -agua, aguas residuales de hospitales o granjas de animales-, a través de la contaminación antropogénica. La mayor parte del consumo mundial de antibióticos se atribuye a su uso en la cría de animales y en medicina veterinaria especialmente en animales de compañía alrededor del 70-80% del consumo de antibióticos se atribuye a estas industrias. Ante este panorama es necesario diseñar e implementar intervenciones interdisciplinarias para abordar los problemas relacionados con la RAM.
Cómo la RAM impacta el alcance y cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible
Los ODS fueron publicados en 2015 por la ONU dentro del programa de la “Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” para servir como modelo global para una vida mejor, más equitativa y más sostenible en nuestro planeta.
Los niveles crecientes de RAM amenazan el logro de los ODS, debido a que este fenómeno influye considerablemente en los cambios en la sociedad y la atención médica, identificándose desde este enfoque como como un problema social y de salud pública. Empeorándose debido a la pandemia por COVID-19, que no solo ha ampliado aún más la brecha de las desigualdades sociales y las dificultades económicas, sino que también ha llevado a un aumento considerable en el uso de antibióticos en todo el mundo. Aún no están claras cuáles serán las repercusiones a largo plazo de esta pandemia en el cumplimiento de los ODS.
Objetivo 1 Fin de la Pobreza, y 2 Hambre Cero.
Debido al aumento de la población mundial, el crecimiento económico y la evolución de los hábitos de consumo, se espera que la producción de alimentos aumente entre un 50% y un 70% en el periodo 2010-2030. Paralelamente, también se espera que el uso de antimicrobianos en la producción de alimentos aumente en un margen similar. Se ha reportado que mientras que el incremento en el consumo global de antibióticos en medicina humana sólo alcanzó aproximadamente un 10%, el consumo de estos medicamentos en la cría de animales aumentó en casi un 180% en los países del conglomerado “BRICS”3, con tendencias crecientes continuas esperadas hasta 2030. Las bacterias resistentes amenazan la seguridad alimentaria a largo plazo y, además, pueden provocar la desaparición de las perspectivas económicas de los agricultores.
Objetivo 8: Trabajo decente y crecimiento económico.
Para las personas que experimentan resultados adversos después de las infecciones MDR, puede afectar sus oportunidades para encontrar empleo y desempeñarse en su lugar de trabajo. Las personas que viven en pobreza son generalmente más vulnerables a las enfermedades infecciosas y corren un mayor riesgo de verse afectadas por bacterias resistentes a los medicamentos. Estos pacientes a menudo no tienen los medios para obtener algunos de los medicamentos más caros y esta es una de las razones por las que la automedicación con antibióticos es tan común en regiones con infraestructuras menos desarrolladas.
Objetivo 1 y Objetivo 10: Reducir las desigualdades.
Se puede decir que la resistencia a los antibióticos puede empeorar directamente las desigualdades sociales.
Objetivo 6: Agua Limpia y Saneamiento.
Por el contrario, su implementación reducirá la necesidad de antibióticos al disminuir la prevalencia de varias infecciones, dado que el agua contaminada puede transmitir hasta 200 enfermedades y también puede reducir la propagación de MDR, desde hospitales o granjas de animales al medio ambiente.
Objetivo 13: Acción por el Clima.
La relación entre la RAM y el empeoramiento del cambio climático es discreta, pero importante. De hecho, en el informe del Foro Económico Mundial (WEF, por sus siglas en inglés), las similitudes del cambio climático y la RAM se muestran como problemas insidiosos, interdisciplinarios y urgentes para la humanidad. Los cambios en el clima global indudablemente resultarán en alteraciones en la diversidad y complejidad de las poblaciones microbianas alrededor del mundo y aunque la aparición de nuevas enfermedades bacterianas es poco probable, la cantidad de personas en riesgo de contraer muchas de estas infecciones sin duda aumentará, incluidos los patógenos zoonóticos y transmitidos por vectores, y las enfermedades asociadas con los alimentos. Un aumento de 1°C en las temperaturas ambientales puede ser responsable de un aumento del 5 al 10% en el número de casos de salmonelosis transmitida por los alimentos, lo que genera costos económicos y de atención médica sustanciales. También se ha descrito que el aumento de las temperaturas puede favorecer la selección de aislados resistentes.
Objetivo 3: Buena salud y bienestar para todos en todas las edades.
Los antibióticos deben considerarse herramientas importantes de la medicina actual, por lo que no sorprende que este objetivo nunca se logre si no se abordan los desarrollos desventajosos en la resistencia y el exceso de mortalidad asociado.
El Objetivo 12: Producción y Consumo Responsables.
Relevante desde el punto de vista de facilitar el uso prudente de antibióticos y la administración antimicrobiana. Está en el mejor interés de las organizaciones gubernamentales y supra gubernamentales promover asociaciones público-privadas con compañías farmacéuticas y biotecnológicas interesadas en involucrarse en la investigación antimicrobiana. Dado que los aislamientos bacterianos resistentes y la resistencia a los antimicrobianos en general no respetan fronteras, la gestión a largo plazo de la resistencia sólo puede tener éxito con la colaboración plena y continua de todos los países y partes interesadas a nivel mundial.
Objetivo 17: Asociación para los Objetivos.
Además de las muchas declaraciones internacionales, en 2017, los ministros de salud de los países del G20 hicieron una declaración histórica para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos a escala mundial con un enfoque triple que incluye la conservación, el acceso responsable y la innovación antimicrobiana.
Finalmente, para monitorear el impacto de la resistencia a los antibióticos y seguir el progreso de intervenciones específicas, en el contexto de los ODS, debe abordarse el desarrollo de un indicador específico para la RAM, o para el obstáculo que causa la RAM en el logro de los objetivos ODS. Garantizar la cobertura universal de salud a nivel mundial ampliaría el alcance de la visibilidad para el desarrollo sostenible. Cuanto más se evalúa la importancia de contar con atención primaria de la salud funcional y antibióticos efectivos disponibles, la interrelación de la resistencia y los ODS se vuelve más evidente; estos puntos comunes deben destacarse para que los actores gubernamentales faciliten el acto de asumir la lucha contra la RAM en las agendas nacionales.
- Resistencia a los antimicrobianos en el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: una breve revisión. https://www.mdpi.com/2254-9625/11/1/6
- E: Enterococcus faecium, S: Staphylococcus aureus o recientemente Stenotrophomonas maltophilia , K: Klebsiella pneumoniae o recientemente C: Clostridioides difficile , A: Acinetobacter baumannii , P: Pseudomonas aeruginosa , E: Enterobacter spp., o recientemente Enterobacteriaceae
- Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica
